عيادة سمر التخصصية

معلومات المريض:

الاسم واسم العائلة: ____________________

رقم الهاتف: ____________________

تاريخ الميلاد: ____________________

المهنة: ____________________

العنوان: ____________________

الحالة الاجتماعية: □ متزوج □ أعزب ☒ أخرى

كيفية التعرف على العيادة: □ انستغرام سمر □ الأصدقاء □ الموقع الإلكتروني □ صفحة انستغرام ______ ☒ أخرى

بداية ومدة الحقن:

موقع الحقن في الساعات والأيام الأولى بعد الحقن يكون أكبر من المعدل الطبيعي (من 2 إلى 3 مرات) بسبب التورم. في الأسبوع التالي، يبدأ التورم والنزيف تحت الجلد بالتراجع تدريجياً ويظهر الشكل النهائي للحقن. حتى مع تناقص التورم في الأيام الأولى، يستمر امتصاص الجل ويظهر تأثيره تدريجياً. في النهاية، يستقر الوضع بعد شهر.

ملاحظات هامة:

في معظم العمليات، يكون امتصاص المواد بشكل كامل وطبيعي. ومع ذلك، في بعض الحالات قد تظهر مشاكل (مثل عدم التناسق) الناتجة عن الحركات والإجهاد. قد تكون البثور أو التورم في جانب واحد. يمكن أن يسبب الضغط المفرط على منطقة الحقن تلفاً غير قابل للإصلاح.

إعادة الحقن:

إضافة أي كمية ستتطلب دفع رسوم إضافية. لن يتم إجراء إعادة الحقن قبل 15 يوماً. يرجى ملاحظة أن تقليل أو زيادة كمية الجل سيتطلب دفع رسوم إضافية.

الآثار الجانبية المحتملة:

الأعراض الشائعة: التورم، الألم والكدمات التي قد تكون قليلة أو كثيرة. التورم والألم قد يستمران من ساعات إلى عدة أيام. قد يستمر التورم من 1 إلى 2 أسبوع. قد تظهر كدمات خفيفة إلى شديدة تختفي خلال 7-10 أيام.

حالات الاستخدام:

في حال وجود أي نوع من الحقن الدائم (مثل البارافين أو الآكوافيل)، يجب الإبلاغ عن ذلك. إذا كنت تعانين من أي مرض، أو تتناولين أي أدوية، يجب إخبار الطبيب. بعض الأمراض مثل السرطان، الحمل والرضاعة، أمراض المناعة الذاتية، والأمراض المعدية تتعارض مع العلاج.

نصائح ما بعد الحقن:

– تناول الأدوية كما هو موصوف
– تجنب لمس منطقة الحقن لمدة 6 ساعات
– تجنب التعرض للحرارة والبرودة الشديدة
– تجنب ممارسة الرياضة لمدة أسبوع
– في حالة الشعور بألم شديد أو حمى، اتصل بالطبيب على الفور

ملاحظة هامة جداً:

في حالة ظهور أي حمى، ألم شديد أو احمرار غير طبيعي في موقع الحقن، يرجى إبلاغ طبيبك فوراً.

إقرار المريض:

أقر بأنني قد قرأت وفهمت جميع المعلومات المذكورة أعلاه وأوافق على الإجراء مع فهم كامل للمخاطر والمضاعفات المحتملة.

التاريخ: ________________

التوقيع: ________________